交通事故の治療については健康保険を使えませんか。
交通事故でも健康保険は使えます。
いったん「自腹」で払って,後から保険金を受取る方法もあります。
しかし,トータルの受取額,負担額が違うことになる場合もあります。

1 交通事故の怪我の治療でも健康保険は使える
2 健康保険利用のメリット
3 健康保険利用の手続
4 自由診療→トータル額で不利

1 交通事故の怪我の治療でも健康保険は使える

健康保険は,一般的に,日常生活で怪我・病気になった場合に使えます。
交通事故の場合は除外されている,ということはありません。

しかし,病院によっては,『交通事故の場合,健康保険は使えません』と説明している例も少なくありません。
もっと正確に言えば,そのような不当な扱いをしている病院が多いのです。
理由としては,手続きがちょっと面倒なことと,病院側の利益が少ないことも関連しているかもしれません。

なお,怪我や病気が業務(労働作業)において発生したという場合は健康保険は使えません。
その場合は,代わりに労災保険を使うことになっています。
<→別項目;交通事故×労災保険

<交通事故と健康保険,労災保険|ポイント>

『交通事故の場合,健康保険が使えない』→NG
『労働(業務)において怪我をした場合,健康保険が使えない』→OK

2 健康保険利用のメリット

交通事故の怪我の治療で健康保険を使うメリットは次のようにまとめられます。

<健康保険を利用するメリット>

あ 過失相殺(減額)を少なく抑えられる

・自賠責保険の枠(上限)の消費を抑えられる
・診療報酬点数が低い

い 窓口負担(立替)なしで済む

順に説明します。

被害者に過失がある場合,過失相殺により,一部は被害者負担となります。
治療費については,120万円までは,自賠責保険から全額が支払われます。
つまり,過失相殺による減額はありません。
120万円を超過した部分については,過失相殺による減額が現実化します。
過失減額キャンセルゾーンが120万円,ということです。

ここで,健康保険を使うと,健康保険支給分が最優先です。
まとめると過失減額キャンセルゾーン120万円プラス健康保険支給分,まで拡張される,ということです。

以上に加えて有利なことがあります。
診療報酬点数(保険点数)です。
医療サービスの対価の算定方法は決まっています。
この算定の基礎となる点数単価が,健康保険を使った場合使わない場合=自由診療とで異なるのです。
健康保険を使うと10円,自由診療の場合は12円が多い,という状態です。
自由診療の場合,文字どおり,金額設定は原則的に医療機関の自由なのです。
12円が目安とされていますが,実際には10円~30円くらいの幅で分布しています。
全国の医療機関を拘束する定額料金が決めることは独占禁止法に違反しますし,競争によるサービス向上を阻害することになり不合理・非常識です。
そこで,強制的・統一的単価の設定,というのものはないのです。
いずれにしても,健康保険を使った方が,治療費自体の金額が少なくなるのが一般的です。
結果的に,過失減額キャンセルゾーンで収まる=被害者の負担ゼロ,という可能性が高まるのです。

また,自由診療の場合,原則的に,患者が治療費全額を一旦支払います。
健康保険の場合は,一定割合だけを患者が支払うだけで済みます。
事後的に加害者(保険会社)から支払われることになりますが,一時的な負担が必要となります。
なお,実際には,加害者側の保険会社が立て替えるということもあります。

3 健康保険利用の手続

交通事故による怪我で健康保険を使用する場合は,通常の場合と同様に保険証を医療機関に提示して,健康保険を使うことを伝えます。
事後的に,健康保険が費用を負担し,最終的に健康保険組合等が加害者に求償します。
その準備として,利用者(被害者)が,保険組合等に第三者行為による傷病届(一式)を提出する必要があります。

4 自由診療→トータル額で不利

治療費について,保険を使わない自由診療とした上で,後から保険金を受け取る方法も取れます。
しかし,トータルの負担額が違う,ということも生じます。

健康保険,労災保険を使わない場合,つまり自腹の治療費負担のことを自由診療といいます。
病院によっては,交通事故の場合は自由診療ということになっていますという説明をするところもあります。
中にはいずれにしても加害者から支払われるから,保険を使わずに自由診療としても同じことですよと言われることもあるようです。
しかし,これらは誤っています。

健康保険を使った場合と自由診療の場合の違いを具体例として示します。

<健康保険を使った場合・使わなかった場合の違い;例>

あ 前提

過失割合 被害者=3割,加害者=7割

い 比較
健康保険を使用した場合 健康保険を使用しない場合
(自由診療)
あ 治療費 100万円 200万円
い 被害者の実際の負担 30万円(3割) 200万円(全額)
う 入通院慰謝料 200万円 200万円
え 休業損害 100万円 100万円
お 損害合計額(い+う+え) 330万円 500万円
か 損害賠償額 330万円×0.7
=231万円
500万円×0.7
=350万円
き 被害者が既に
支払った金額(い)
30万円 200万円
く 受け取る金額(か-き) 201万円 150万円

結局,自由診療(健康保険を使わない)だと,治療費の総額が増える+負担割合が増える(全額),という部分で違いが生じるのです。
自由診療のほうが損害の合計額が増えます。
その全額が加害者から回収されれば,違いはない,ということになります。
しかし,過失割合が少しでも被害者にあると,被害者負担分,は元の損害額が大きい程増えてしまうのです。