賠償請求の流れ

大きな流れは次のとおりです。
　　事故発生→治療→後遺障害の被害者請求→解決方法の選択

特に大きな後遺障害が生じるようなケースでは，治療の段階から損害賠償に配慮・意識して準備をしっかり行うことが肝要です。
例えば，医師の判断に小さなミス（勘違い）が生じないように十分な診察・検査をしてもらうことなどです。
特に，症状固定の判断については，曖昧な部分が多く，適当に扱って後から大きく不利になるということも起きることがあります。
被害者請求を含めて，具体的な解決方法，つまり損害賠償請求の方法についても，しっかりと判断して進める必要があります。
保険会社としては，立場が「受け身」です。
請求する側，つまり被害者サイドがイニシアチブを取って進めていかないと，迅速な解決（賠償額の支払い）が実現できません。

治療における保険の利用

病院・医院で治療する際，当然お金がかかります。
お金の払い方，つまり保険の使い方には３種類があります。
重要なことは，「保険の使い方で最終的な負担額・獲得額が大きく違ってくる」，ということです。
加害者との交渉・訴訟の前の段階の落とし穴です。

健康保険

一般的に，日常生活で怪我・病気になった場合に使えます。

よく注意しなくてはならないのは，病院によっては，「交通事故の場合，健康保険は使えません」と宣言していることがあるのです。
もっと正確に言えば，そのような不当な扱いをしている病院が非常に多いです。
理由としては，手続きがちょっと面倒なことと，病院側の利益（儲け）が少ないことくらいしか考えられません。

なお，怪我や病気が「業務（労働作業）において発生した」という場合は健康保険は使えません。
その場合は，代わりに「労災保険」を使うことになっています。

労災保険

正確には労働者災害補償保険というものです。
文字どおり，労働作業中に負った怪我や病気に適用されます。
治療費について労災保険から支払われるということになります。

自由診療

健康保険，労災保険を使わない，「自腹」の治療費負担のことです。
病院によっては，「交通事故の場合は自由診療ということになっています」という説明をするところもあります。
これは完全に誤りです。
中には「いずれにしても加害者から支払われるから，保険を使わずに自由診療としても同じことですよ」と言われることもあるようです。
これも誤りです。

症状固定

症状固定とは

症状固定とは，治療を施しても現在よりも良くならない状態のことです。
いわゆる完治とは違いますので，被害者がまだ治っていないと感じる場合でも症状固定になる場合があります。
症状固定と判断される前に，「いずれ治るだろう」と思って示談を成立させると不利になることもあります。
症状固定の医師による判断はきちんと受けるべきです。

後遺障害診断書

しっかりした後遺障害診断書を医師に作ってもらうことが非常に重要です。

後遺障害を請求する上でのポイント

症状固定後に医師に後遺障害診断書を作成してもらいます。
その後，「後遺障害等級認定」を受けます。
注意すべき点は，「症状固定」についてしっかりと医師に判断してもらうことです。
「症状固定」とは，「もうこれ以上治療しても良くならない」という意味です。
治療中に「いずれ治る」と思って示談を成立させると，後から「後遺症が残った」と言っても示談のやり直しができなくなる可能性があります。
また，診断書には固定した「症状」をしっかりと記載してもらうことも重要です。
これにより，後遺障害等級の認定において，きちんと適正な等級が認定されるかどうかが違ってくるのです。
認定された等級が適正ではなかった場合の対処は別にお答えします。

被害者請求

被害者請求とは

被害者が直接，加害者の加入していた自賠責保険の保険金を請求できる制度です。

被害者請求は加害者との示談が成立していない段階でも請求することが可能です。
本来，保険会社が填補するのは加害者が被害者に賠償金を支払った後に，その支払った分を埋めるべく，保険会社が加害者に賠償金と同額を支払うのが基本的な 原理です。
これを「填補する」などと言います。
ただ，全体を捉えると，被害者が直接保険会社から賠償金をもらう方が単純ですし，また，「賠償額が裁判所に認められたけど払ってくれない」ということも防 げます。
相手が加害者個人だと，裁判で勝訴しても払ってくれない場合は相手の財産を調査して差し押さえるなど，手間・コストがかかりますし，相手が財産を持ってい ない場合はそもそも回収自体が不能となってしまうのです。
そこで，加害者をスルーする形で，直接保険会社に請求する制度があるのです。

等級認定基準

判断要素

高次脳機能障害の後遺障害等級を判断する要素は，主に４つの能力です。
１　意思疎通能力
記銘・記憶力、認知力、言語力等
職場や学校において他人とのコミュニケーションが適切に行えるかどうか。
２　問題解決能力
理解力、判断力等
作業課題に対する指示や要求水準を正確に理解し、適切な判断を行い、円滑に業務が遂行できるかどうか。
３　作業負荷に対する持続力、持久力
一般的な就業時間に対処できるだけの能力が備わっているかどうか。精神面における意欲、気分又は注意の集中の持続力、持久力、意欲や気分の低下による疲労 感や倦怠感などについて判断します。
４　社会行動能力
協調性等
職場や学校において他人と円滑な共同作業、社会的行動ができるかどうか。
特に協調性の有無や場違いな行動の頻度などについて判断します。

判断基準

判断基準は自賠責保険等級別表として規定されています。
高次脳機能障害の場合は１級または２級となります。
「高次」までは至らない場合は，一般的な神経障害（症状）として，その状況によって３～９級に該当することになります。
複数の障害がある場合，複合的に判断されます。

後遺障害等級認定のプロセス

損害保険料率算出機 構　→　異議申立や訴訟

損害保険料率算出機構

自賠責の保険金を算出するための機関です。
自賠責保険の保険金支払について，各保険会社から依頼を受けて損害の調査を広く行っています。
その一環として，「後遺障害等級の認定」も行っているのです。
通常，最初にこの期間により等級認定が行われます。
後遺障害等級の認定においては，原則書面審査のみです。
対象の案件を迅速に処理することが重視されているのです。
結果の等級が不当な場合は，異議申立ができます。
異議申立をせず，そのままにしておき，訴訟の中で改めて裁判所に損害額を算定してもらうということもあります。

異議申立

損害保険料率算出機構による後遺障害等級認定は適正な結果とならない場合もあります。
等級認定は数が多いので，迅速に進めることを重視していることも理由です。
そこで，認定結果に不満がある人は，「異議申立」ができるようになっています。
元々，各保険会社が料率機構に調査を依頼しています。
そこで，異議申立も，料率機構に対して行うのではなく，保険会社に対して行うことになります。

審査自体は，料率機構が行います。
前提となっている等級認定とは異なって，外部の弁護士・医師も審査に加わります。
より専門性・客観性を図る趣旨です。

異議申立により，当初の認定結果を覆すには，提出する資料が重要です。
１度結論が出ているので，これを覆す程に「強い」資料が必要とされます。
そのためには，当初の認定結果の分析を徹底することが肝要です。

なお，等級認定に不満がある場合には，異議申立以外の対応も可能です。
・財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構に，紛争処理の申請をする
・訴訟を提起する

等級認定のポイント

適正な等級を獲得するためには，証拠を万全に揃えることが重要です。
当然，等級判断のシステムをしっかり把握することが大前提です。

意識障害

事後直後の意識障害の程度・継続時間についてカルテ等に記録としてしっかりと残っていることが重要です。
実際の事故直後の救急処置の現場では，このような記録が不十分なままとなっている例がよくあります。
医師や看護師に連絡を取り，確認・要請をしておくと良いです。

意識障害の程度については，その主な判断方法は２種類あります。
・ＪＣＳ（ジャパン・コーマ・スケール）
・ＧＣＳ（グラスゴー・コーマ・スケール）
この内容を詳しく理解するのは，一般の方は難しいかもしれません。
いずれにしても，次のような状態であると「高次脳機能障害」と認定される可能性が高くなります。
・「半昏睡」以上の意識障害が６時間以上継続
・「軽症」の意識障害が１週間程度継続

画像所見

ＣＴ・ＭＲＩ画像上脳の損傷が確認できることが重要です。
【脳の損傷の典型例】
　１　事故直後
　　・脳室内出血
　　・くも膜下出血
　２　事故数日後
　　・脳委縮

ＣＴ画像では確認できないけどＭＲＩ画像では確認できる，ということもあります。
脳の血流検査（ＰＥＴ・ＳＰＥＣＴ）により脳損傷が確認できることもあります。
ただし，ＣＴ・ＭＲＩ画像上脳の損傷が確認できず，他の検査で損傷が確認された，というケースについては，裁判例では高次脳機能障害の肯定・否定が分かれ ています。
損害保険料率機構，自賠責保険における高次脳機能障害認定システム検討委員会でも見解は分かれています。
とにかく，ＣＴ・ＭＲＩ画像が重視されることは確実なので，これらの撮影を適切なタイミングで行っておくべきです。

事故後の症状

次のような書面を準備しておくことが重要です。
・医師に「神経系統の障害に関する医学的所見」を作成してもらう
・家族（介護者）が「日常生活状況報告書」を作成する

医師による「医学的所見」については，家族など周囲の方が，日頃の状況を医師に説明することも重要です。
医師が被害者本人と接するのは，被害者の生活のごく一部です。
周囲の方の説明によって，「医学的所見」が変わってくることもあります。
家族などによる「日常正確状況報告書」については，日頃の状況の中で変わったことがあったら細かいことでも盛り込むべきです。
メモなどに逐一記載しておいて，最後に定型用紙にまとめると良いでしょう。
実際には，記載事項が多すぎて定型用紙では書ききれないことも多いです。
記載を省略するのではなく，別紙に記載するなどして，より多くの情報を記録すると良いです。

意見書

訴訟・等級認定異議申立の手続中で，医師のコメントを書面にして提出することがあります。
「鑑定意見書」と言うこともあります。
しかし「鑑定」とは，裁判所が行う中立・公的な手続のネーミングでもあります。
そこで，これを意識して「私的意見書」「私的鑑定書」と呼ぶこともあります。
いずれにしましても，判断に大きな影響を与える重要なものです。
医師に，しっかりと実情を反映した意見書を書いてもらうことが重要です。
多少不十分な記載のままだと，後から訂正することが非常に困難になります。
「意図的に変更した」というように取られるおそれがあるからです。
ですから，意見書の作成段階から，弁護士が十分に関与することがとても重要です。

併合

系列の異なる障害が複数ある場合，総合して等級を付けることです。
１　５級以上の等級に該当する後遺障害が２つ以上ある
　　→重い方の等級を３級上げる
２　８級以上の等級に該当する後遺障害が２つ以上ある
　　→重い方の等級を２級上げる
３　１３級以上の等級に該当する後遺障害が２つ以上ある
　　→重い方の等級を１級上げる
４　１～３以外の場合
　　→１番重い後遺障害の該当する等級用いる（上げない）

加重

交通事故の前から障害を負っていて，交通事故によりさらに障害の程度が重くなった場合です。
事故後の障害から算定した損害賠償額から，事故前の障害から算定した損害賠償額を差し引いた額を交通事故の損害賠償額とします。

準用

障害等級表に記載のない身体障害について，障害等級を適用（準用等級）することです。

１　障害等級表上のいかなる障害の系列にも属さない身体障害
その障害によって生ずる労働能力の喪失の程度を医学的検査結果等に基づいて判断します。
↓
その労働能力喪失の程度に相当（近接）する等級を準用等級とします。

２　障害等級表上に，その属する障害の系列はあるが，該当するものがない身体障害
同一系列に属する障害の中で，当該障害に類似する２つ以上の障害を選択します。
↓
「併合」の方法を用いて準用等級を定めます。
※ただし，併合の結果が不合理な場合は，その等級よりも１級上下させて調整することもあります。